Funcţia principală a aparatului urinar este de menţinere a homeostaziei prin epurarea organismului de metaboliţi şi substanţe străine din circulaţie. Rinichii au multiple funcţii atât secretorii pentru echilibrare acidobazică şi în general homeostazică cât şi hormonală (renina, eritropoietina, urochinaza, dihidroxivitamina), citokinică (prostaglandine). O altă funcţie importantă o reprezintă filtraţiei şi reabsorbţia numeroaselor componente din urina primară (glomerulară). Drept consecinţă, deficienţele funcţionale renale se manifestă nu numai prin insuficienţa depuraţiei (excreţiei), ci şi prin numeroase efecte toxicodismetabolice şi, în general, de dereglare homeostatică, în cadrul, foarte larg, al sindromului de insuficienţă renală.

Identificarea diferitelor tipuri de  nefropatii  este îngreunată de faptul că rinichiul dispune de o mare complexitate clinică şi metabolică, ceea ce face ca simptomele să fie asemănătoare, indiferent de cauza şi mecanismul de producere al afecţiunii. Pe de altă parte, complexitatea funcţională şi capacitatea ţesutului sănătos de a suplini în mare măsură disfuncţia celui afectat, impun investigaţii clinice şi paraclinice amănunţite, atente şi precise. Cum prin funcţia sa excretoare rinichiul este străbătut continuu de o mare cantitate de sânge, ţesutul acestuia este expus direct la acţiunea reziduurilor din organism, dar şi a substanţelor străine . O agresare toxică a ţesutului renal ar putea afecta unele funcţii ale acestuia sau chiar pe toate. Efectele obişnuite ce apar ca urmare  reflectă reducerea funcţiei excretorii, însoţită de creşterea azotului ureic şi a creatininei în sânge. Astfel, ureea şi creatinina, ca indicatori ai nefrotoxicităţii, indică mai degrabă condiţiile tehnologice de diagnostic şi nu partea esenţială a afectării patologice renale.

 

Pentru abordarea clinică a nefropatiilor trebuie să se ţină seama de mai multe elemente:

- etiologia acestora (toxică sau medicamentoasă, infecţioasă, imună, traumatică,congenitală);

- structura renală afectată iniţial şi predominat (glomerulul, tubi, interstiţiu, vase sangvine);

- mecanismul patogenetic;

- caracterul apariţiei, pentru nefropatia primară sau secundară (ca urmare a altor afecţiuni,preexistente în organism).

Managementul terapeutic urmăreşte stadializarea şi eficientizarea complexului de măsuri terapeutice, igienice, dietetice, medicamentoase pentru a diminua semnele de uremie şi a întârzia apariția fazei uremice.

Funcţiile principale ale rinichiului sunt excreţia şi menţinerea unei compoziţii normale a lichidelor din organism. Produsele finale metabolice sunt eliminate din organism în special prin rinichi. Excreţia selectivă a acestor substanţe menţine o compoziţie constantă a mediului interior.

Unitatea morfo - funcţională a rinichiului sunt nefronul, glomerulul şi tubii renali, suferind de cele mai multe ori împreună. Din acest motiv diferenţierea clinică a nefropatiilor tubulare şi glomerulare este dificilă. Tulburările aparatului urinar se întâlnesc frecvent nu numai ca boli proprii ale rinichiului, dar şi ca o reflectare a tulburărilor altor funcţiuni cu care se găsesc în stransă relaţie funcţională. Aparatul urinar este implicat în homeostazie, funcţia sa principală fiind de epurare a metaboliţilor şi substanţelor străine din circulaţie. Această funcţie se realizează prin  fenomenele de filtrare şi reabsorbţie. În formarea urinei intrevin: funcţia de filtrare glomerulară, funcţia de reabsorbţie tubulară şi funcţia de secreţie activă tubulară. Tulburările funcţionale renale pot fi rezultatul alterării capacităţii de filtrare glomerulară, a reabsorbţiei tubulare de apă şi electroliţi, a secreţiei tubulare a diferiţilor solviţi sau altor diferite funcţii metabolice.

Filtrarea glomerulară  constă în transferul apei şi al componenţilor micromoleculari ai plasmei sangvine din capilarele glomerulare către camera urinară  a capusulei Bawman şi depinde de  presiunea sângelui, de debitul circulator şi de capacitatea de lucru a membranei filtrante din capsula glomerulară (vasodilataţia locală).

Presiunea de filtraţie glomerulară reprezintă diferenţa dintre presiunea hidrostatică a sângelui şi suma presiunii oncotice a plasmei cu presiunea hidrostatică din capsula Bowman. Presiunea efectivă de filtrare se menţine constantă prin mecanismul miogen – vascular de autoreglare, cu participarea aparatului juxtaglomerular (prin sistemul hormonal elaborat) . Astfel, creşterea presiunii în arteriola aferentă duce la constricţia acesteia, iar scăderea presiunii produce contracţia arteriolei eferente. Debitul sangvin circulator la nivel renal reprezintă aproape 25% din debitul cardiac. Din debitul renal, aproximativ 50% circulă prin cortex, aproape 10% prin medulară, iar restul prin sistemul trofico – metabolic al ţesutului renal. În zona medulară nu există autoreglare a debitului, deci  o creştere a presiuni sau debitului sangvin duce la trecerea lichidului în tubi cu scăderea concentraţiei urinei ( diureza de diluţie). Capacitatea de filtrare a membranei capsulare depinde de permeabilitatea (structura) acesteia şi de suprafaţa ei. Ea face parte din  „bariera de filtrare”, care cuprinde toate structurile ce se interpun între sângele din capilarele glomerulare şi filtratul din lumenul capsulei. Deci, materialul de filtrat (după masa moleculară) trece prin endoteliul fenestrat al capilarelor, membrana bazală a peretelui acestora, membrana de filtrare a foiţei viscerale a capsulei  (cu „ lamina fenestrata”şi  „lamina densa” sau membrana ei bazală) şi epiteliul foiţei viscerale a capsulei ( format din podocite). Între membrana bazală a capilarelor şi membrana de filtrare a capsulei se acumulează filtratul primar. După reabsorbţia selectivă a unor componente indispensabile vieţii, în lumenul capsular (între foiţa internă şi cea externă a capsulei) se reţine filtratul glomerular sau urina primară. Aceasta conţine toţi compuşii micromoleculari ai plasmei. În trecerea prin tubii contorţi,urina primară îşi modifică compoziţia prin reabsorbţie,dar şi prin secreţia activă a altor substanţe de către celulele epiteliului tubular.

Reabsorbţia tubulară a substanţelor din urina primară  este inegală   pentru diferitele substanţe şi variază în funcţie de segemntul tubului renal şi de concentraţia substanţei în lichidul tubular. Compuşii urinei primare se reabsorb prin transport activ (contra gradientului de concentraţie), cu consum  de energie şi prin transport pasiv (în sensul gradientului mai ridicat), fară consum de energie. Substanţele care se reabsorb în cantitate mare şi apar în urina finală numai dacă depăşesc o anumită concentraţie în sânge şi în urina primară, se numesc „substanţe cu prag renal„. Depăşirea pragului renal înseamnă că în urina primară există o cantitate din acea substanţă peste capacitatea de reabsorbţie a epiteliului tubular. De regulă substanţele cu prag renal sunt cele utile organismului şi se reabsorb prin transport activ. Cele cu prag renal ridicat sunt glucoza, aminoacizii, NaCl, Ca, K, S, etc. Substanţele cu rol metabolic redus, precum produşii finali ai catabolismului protidic (uree, acid uric, creatinina) sunt puţin reabsorbite (au prag renal scăzut), motiv pentru care ele se concentrează în urină.  Substanţele care nu se reabsorb deloc sunt fară prag renal : inulina, creatinina, acidul para-aminohipuric (PAH), roşu fenol.

Secreţia tubulară renală reprezintă eliberarea în urină a unor substanţe nefiltrate în glomerul şi excedentare în organism, dupa prealabila lor reabsorbţie (PAH, roşu fenol, iohexol, diiodrast,K, Mg, etc). Aceasta se produce predominant în tubul contort distal. După reabsorbţia şi secreţia din tubii proximali şi distali, volumul urinei finale este de cca.1% din filtratul glomerular. În tubul contort proximal se reabsorb majoritatea sărurilor, glucoza şi alte substanţe biologic active (aminoacizi, fosfaţi ). Ansa Henle măreşte progresiv gradientul  concentraţiei prin mişcarea apei şi a sărurilor. În tubul contort distal, sub control hormonal se produce urină izotonă, iar în tubul colector se realizează prin variaţia permeabilităţii, diureza de diluţie (antidiureza). În tubul contort proximal se absoarbe cca. 80% din filtratul glomerular, urina menţinându-se izotonă. La nivelul tubului contort distal şi în cel colector se absoarbe restul, iar urina finală este hipertonă.

Rinichii participă alături de pulmoni la menţinerea echilibrului acido-bazic,  reprezentând  principalele organe capabile să tamponeze excesul de acizi sau baze din lichidul extracelular, menţinând astfel relativ constant pH-ul mediului intern. Rolul rinichilor în menţinerea echilibrului acido-bazic se realizează, în esenţă, prin reglarea concentraţiei bicarbonatului plasmatic, prevenind astfel modificările majore ale pH-ului lichidului extraceleular. Modificări ale raportului bicarbonat /acid carbonic (a cărui valoare fiziologică e 20/1 ) pot provoca modificări ale valori normale (7,4 ) a pH-ului lichidului extracelular în sensul creşterii (alcaloza) sau scăderii (acidoza). Funcţia renală în echilibrul acido-bazic se realizează  în raport cu stările de acidoză sau alcaloză metabolică. În acidoză, rinichiul elimină mai mulţi ioni de hidrogen şi fosfaţi, se intensifică amoniacogeneza (NH3 se elimină ca ioni de amoniu) şi reabsorbţia bicarbonatului de sodiu. În alcaloză, scade eliminarea ionilor de hidrogen şi amoniu, ca şi reabsorbţia altor ioni (bicarbonaţi, fosfaţi). Prin acest mecanism, fosfatul de sodiu se elimină în cantităţi mari, iar pH-ul sangvin se menţine (izohidrie) în condiţiile modificării în limite largi a pH-ului urinei.

Concentrarea efectivă a urinei finale se face în tubul colector, a cărui permeabilitate poate fi modificată sub influenţa hormonului antidiuretic (ADH), eliberat de hipofiza posterioară în funcţie de osmolaritatea sângelui .Creşterea concentraţiei de ADH măreşte absorbţia apei şi concentrează urina (antidiureza vasopresinică), iar scăderea acesteia duce la reducerea absorbţiei de apă şi diluarea urinei. La reglarea diurezei intervine şi secreţia de aldosteron (mineralocorticosteroid produs în corticala suprarenalei). Rinichiul are şi funcţie metabolică, participând alături de alte organe la metabolismul intermediar al substanţelor organice, fiind unul dintre sediile în care se produc transformări chimice specifice anabolismului şi catabolismului substanţelor organice. De asemenea, participă la menţinerea balanţei hidrice a organismului  şi la homeostazia osmolarităţii lichidului extracelular .

Pe lângă aceste funcţiuni, se adaugă şi funcţia endocrină a rinichiului  care constă în secreţia mai multor hormoni, care influenţeaza funcţiile metabolice sistemice. Eritropoetina, principalul stimulent al măduvei hemetogene, este un hormon din grupa eritrogeninelor, o glicoproteină care stimulează producerea eritrocitelor şi a hemoglobinei. Deşi ea este produsă şi de alte ţesuturi, sediul principal al secreţiei sale este în rinichi. Aceasta explică de ce suferinţele renale sunt însoţite şi de anemie. Renina este produsă la nivelul celulelor aparatului juxtaglomerular şi intervine prin sistemul renina-angiotensina în stimularea secreţiei de aldosteron de către corticosuprarenală (măreşte reabsorbţia sodiului) şi în reglarea presiunii arteriale (angiotensina este vasoconstrictoare). Hipersecreţia de renină poate fi determinată de hiponatremie, hipoxie renală, hipotensiune renală, ischemia unor grupuri de nefroni. Prin secreţia de renină şi consecutiv de aldosteron  se intrevine în homeostazia apei  şi electroliţilor serici, mai ales a sodiului. Rinichiul mai produce şi alţi hormoni: prostaglandine şi kinine, substanţe vasoactive  depresoare. În medulara renală se secretă PG A2, E2, F2 şi mai nou descoperită I2, cu efect vasodilatator şi natriuretic, dar şi tromboxan, cu efect vasoconstrictor. Kinina şi bradikinina sunt substanţe puternic vasodilatatoare ale sistemului vasodepresor kalicreină–kinină (kalikcreina fiind enzima ce transformă chininogenul hepatic în kinină), acest sistem intervine împreuna cu kinaza în reglarea fluxului sangvin renal, transportul apei şi al electroliţlor. Rinichiul produce şi plasminogen,stocat în granulocitele eozinofile şi eliberat în cursul procesului de fibrinoliza. Tot în rinichi, forma relativ inactivă a vitaminei D3 (25-hidroxicolecalciferol) este transformată în forma activă a acesteia (1,25-hidroxicolecalciferol).

Insuficienţa renală este o stare de scădere  a funcţionării renale care permite persistenţa unor procese anormale precum azotemia şi incapacitatea de a concentra urina, se referă la un nivel de funcţionare a rinichilor mai degrabă decât o boală.

Uremia se referă la prezenţa ureei în sânge. Poate să apară secundar insuficienţei renale sau unor boli postrenale, inclusiv obstrucţia uretrală sau ruptura vezicii urinare.                              

Sindromul uremic este un complex de semne clinice ce apare secundar uremiei. Aceste semne includ gastroenterita, acidoza, pneumonie, osteodistrofie şi encefalopatie.

Bolile renale pot fi împarţite în boli renale cronice şi boli renale acute. Evoluţia bolilor renale cronice este de tip stadial, implicând: reducerea capacităţii funcţionale (fără răsunet clinic), insuficienţa renală (fără răsunet clinic), azotemia (retenţie azotată) precum şi uremia.

Deficienţa renală depinde de integritatea funcţională a fiecărui nefron, insuficienţa putând apare din cauza tulburărilor circulatorii renale, ale filtraţiei glomerulare  şi ale reabsorbţiei tubulare. Disfuncţia sistemului urinar  constă în perturbarea volumului urinar şi/sau acumularea azotului rezidual şi modificări ale apei, electroliţilor şi echilibrului acido-bazic, care determină profunde modificări ale homeostaziei, iar  dacă sunt suficient de severe, duc la disfuncţia altor organe sau sisteme, cu repercursiuni asupra întregului organism; un factor important al funcţionării sistemului urinar este rata filtrării glomerulare.

Insuficienţa renală apare când trei pătrimi din numărul nefronilor ai ambilor rinichi încetează să funcţioneze. Insuficienţa renală acută rezultă dintr-un declin neaşteptat al funcţiei renale şi de obicei e cauzată de o suferinţă toxică sau ischemică a rinichilor şi pot fi ăn unele cazuri reversibile. În contrast, leziunile nefronilor datorate insuficieţei renale cronice, de obicei sunt ireversibile. Indiferent dacă leziunea primară fundamentală afectează glomerulii, tubii, ţesutul interstiţial sau vascularizaţia renală, lezionarea ireversibilă a oricărei părţi a nefronului determină nefuncţionarea întregului nefron. Lezionarea ireversibilă a nefronilor se vindecă ca rezultat al înlocuirii nefronilor cu ţesut fibros, şi prin urmare o cauză specifică a lezionării ireversibile a nefronilor poate fi rar determinată. Insuficienţa renală  cronică  apare  în decursul unor săptamâni, luni sau ani şi este o cauză principală a morţii la câini şi pisici. De obicei, la câinii şi pisicile cu insuficienţă renală  cronică funcţionarea renală nu se mai poate ameliora şi prin urmare tratamentul este menit să reducă funcţionarea renală  şi semnele clinice asociate cu scăderea funcţionării renale, precum şi să prevină progresarea leziunilor renale.

La unii pacienţi boala renală este caracterizată de un declin constant, pe când la alţii perioadele de declin alternează cu perioadele în care starea animalului este aparent stabilă, apogeul fiind moartea. Cu toare acestea există excepţii de la acest  model progresiv, în special în rândul pisicilor. Unele pisici pot trăi cu insuficienţa renală cronică mult timp, moartea lor fiind cauzată de alţi factori patologici. Datorită evoluţiei lente a bolii renale cronice pacienţii pot trăi o viaţă de bună calitate luni şi chiar ani.

În cazul sindromului de insuficientă renală se poate discuta de o predispoziţie legată de specie, rasa, vârsta, sex, alimentaţie, condiţii de întreţinere, etc.. În ceea ce priveşte vârsta, este o certitudine faptul că animalele bătrâne sunt mai frecvent diagnosticate cu această afecţiune.  Un alt factor deosebit de important în apariţia bolii îl reprezintă alimentaţia. În ceea ce priveşte alimentaţia carnivorelor, animale de companie, se ridică un număr mare de probleme privind cantitatea și calitatatea hranei. Sub aspect cantitativ o cantitate mică, insuficienţa de hrană duce în timp la slăbirea organismului (în cazuri grave pană la cahexie, marasm), inclusiv din punct de vedere imunitar, devenind astfel susceptibil la o serie de boli, ce pot duce la apariţia insuficienţei renale.  Nici opusul nu este favorabil, respectiv o cantitate prea mare de hrană predispune la obezitate şi sedentarism, cauze ale sindromului de insuficienţă renală-uremie.

O alimentație corectă include o sursă proteică de calitate, adică cu un raport al aminoacizilor esenţiali/neesenţiali optim, de preferat din surse naturale nu sintetice. O mâncare uscată industrială de proastă calitate nu asigură necesarul nutritiv zilnic al animalului şi în plus prin digestie dă naştere unor metaboliţi toxici. Aceşti metaboliţi afectează în principal doua organe: ficatul și rinichii producând leziuni la acest nivel. În funcţie de extinderea și gravitatea leziunilor se poate ajunge la insuficienţă renală.

Nu este de neglijat nici predispoziţia de sex, datorită particularităţilor anatomice ale uretrei la mascul (stricturile fiziologice, existența osului penian) aceştia fiind predispuşi la blocaje uretrale prin litiază, masculilor castraţi fiind predispuși la insuficienţă renală.

Mai sunt si alţi factori predispozanţi ce pot participa la etiologia insuficienţei renale cronice: aportul de apă, echilibrul hormonal al organismului, diferite stări carenţiale, factori externi ca temperatura, umiditatea, poluarea, etc. în concluzie un animal în vârsta, mascul, obez, sedentar, întreţinut în condiţii  apartament bune cu o alimentaţie bazata pe hrană uscată industrială de proastă calitate va fi un candidat ideal pentru insuficienţă renală.

 

 

În acest context demn de menţionat este faptul că tratamentul nu va reuşi întotdeauna remedierea sau eliminarea cauzelor ce au determinat bola renala cronică. În cazul în care insuficienţa este determinată de un proces renal evolutiv se recomandă intervenţii terapeutice menite să-l stopeze sau să-l reducă. Insuficienţa renală cronică fiind un proces patologic “dinamic” şi tratamentul trebuie ajustat continuu în funcţie de evoluţia bolii.

 

Noul Renal COMBI combină perfect formula activă Renal N și Renal P într-un singur produs.

 

Renal COMBI:

  • Reduce hiperfosfatemiea
  • Reduce inflamația și stresul oxidativ
  • Controlează producția și eliminarea toxinelor azotate
  • Contracarează hipertensiunea arterială a sistemului
  • Mențineți echilibrul acido-bazic și reduce acidoză metabolică

 

 

Referințe:

Dumitriu M., Andronie V. (2001) Medicina interna a animalelor, vol.II, Editura  Geea.

Emmet M., Seldin D.W. (1985) Clinical syndromes of metabolic acidosis and metabolic alkalosis, The Kidney physiology and physiopathology, Raven press, N.Y.

Fourier P., Laplire C. (1997),  Dictionnaire practique de therapeutique canine et feline, Editura 4 Masson Paris.

Frommer J. P. (1983), Lactic Acidosis, The Medical Clinics of North America, vol. 67, nr. 4, pag. 815-831.

Georgescu L., Dumitriu M.(1960), Morfologia aparatului renal, Editura  Academiei R.P.R., Bucureşti.

Gherasim L. (1996),Medicina interna vol. 2, Bolile cardiovasculare si  metabolice, Editura Medicala, Bucureşti.

Ghergariu S. (1995), Bazele patologiei medicale la animale, vol. I, Editura All.

Gherasim S., Baba I. Al. (1990), Patologia nutriţionala si metabolică a  animalelor, Editura Academiei Române, Bucureşti.

Ghergariu S., Laszo K., Pop Al., Spânu M.. (1999),  Manual de laborator clinic veterinar, Editura All.

Ginotti G. (1983), interactions of renins, kinins and prostaglandis, journal of Hypertention, vol.I, suppl. 1, pag 42-53.

Gleadhill A., Michell A. R. (1996), Evaluation of iohexol as marker for the  clinical measurement of glomerular filtration rate in dogs. Reasearch in veterinary Science, London, England, vol. 60, nr. 2, pag. 117-121.

Gluhovschi GH., Georgescu I., Barbu N., (1988), Imunopatologia bolilor renale,  Editura Academiei R.S.R., Bucureşti.

Grauer F. Gregory, India F. Lane (1999), Small Animal Clinical Nutrition,  Second edition, Renal failure cap. 44, pag. 613-629, Mosby

Grauer F. Gregory (1998), Small Animal Internal medicine, Acute renal failure,  cap. 133, pag. 1720-1733, Mosby

Ionescu N. (1974), Nefrograma şi renoscintigrama radioizotropica in rinichiul  mut urografic, Editura Militara, Bucuresti.

Ioniţă lucian (2001), patologie şi clinica medicală veterinară, vol. II, Editura  Sitech, Craiova.

James M. Katherine (1998) Small Animal Nephrology and Urology veterinary  Medicine II, University of Wisconsin, School of Veterinary Medicine, Acute renal  failure.

Janthur M., Wirth W. (1997), Sonographic appearance of canine kidney compared with pathologic-histologic morphologie, Berliner und Munchener  Tierarzteiche Wocheusruft, vo. 1.10, nr. 3, pag. 102-110.

Jerry B. N., William R. H. (1986), Toxic responses of the kidney, Ch. II,  Toxicology, The Basis Science of Poisons, Third Edition by Casarett and Doull’s  Macmillan Publishing Company, N. Y.

Knochel P. J., Seldin W. D (1971), The pathophysiology of uremia. The Kidney,  Sauders Company, Philadelphia, USA.

Koeppen B. M., Steinmetz P. R. (1983), Basic mechanism of urinary  acidification, The Medical Clinics of North America, vol. 67, nr. 4, pag. 753-771.

lant A. F. (1979), renal excretion and toxicity, of drugs, renal disease, Blackwell  Scientific Publication, Oxford, London.

Levy M. (1985), Hepatorenal Syndrome, The Kidney physiology and  physiopathology, raven Press, N. Y.

Mănescu N., Georgescu L.,Romoşan I. (1987), Nefropatiile tubulointerstiţiale,  Editura Ştiinţifica si Enciclopedica, Bucureşti.

Meyer P. Hein (2004), Chrinic renal failure,WSAVA Congres.

Mitrică-Kondi N. (1981), Laboratorul clinic biochimic, Editura Medicala, Bucureşti.

Ofstand J., Aukland K. (1985), renal circulation, The Kidney physiology and pathophyologie, Raven Press, N. Y.

Pastea Eugen (1971), Anatomia, histiologia si embriologia animalelor domestice, Bucuresti.

Pintea V., Manta D., Cotrut M., salageanu G. (1982), fiziologie medical  veterinara, Editura didactica si pedagogica.

Polzin J. David, Osborne A. Carl, Bartges W. Joseph, James M. Katherine,  Churchill A. Julie (1999), small animal clinical nutrition, Chronic renal failure, ch.  134, pag. 1734-1758, Mosby.

Rector C. F. Jr. (1976), renal acidification and ammonia production, The Kidney, Saunders Company, Philadelphia, USA.

River B. J., Johnston G. R. (1999), Diagnostic imaging strategies in small animal nehrology. Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice, Minesota,  USA, vol. 26, nr. 6, pag. 1505-1517.

Şuteanu E., Danielescu N., Popescu O.,Trif A. (1995), Toxicologie si toxicoze,  Editura didactica si pedagogica R.A., Bucureşti.

Tannen R. l., (1983), Ammonia and acid base homeostatis, The Medical Clinics  of North America, vol. 67, nr. 4, pag. 144-161, 781-799.

Ursea N. (1994), Tratat de nefrologie, vol. 2, Patologie nefrologică, Editura  Artprim, Bucureşti.

Zosin C. (1979), Nefrologie clinica, Editura Medicala, Bucureşti.

Wenstein M. A., Windhager E. E. (1985), Sodium Transport along the proximal  tubule, The Kidney physiology and physiopathology, Raven Press, N. Y